{{ $t('FEZ001') }} QWMVR104
{{ $t('FEZ002') }} 教學組|
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梯次
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地點
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地址
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梯次一
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金華國中
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臺北市大安區新生南路二段32號 近捷運信義線大安森林公園站2號出口) (
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梯次二
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梯次
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地點
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活動日期
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一般生
報名截止日期
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低收入戶學員補助
報名截止日期
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梯次一
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金華國中
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104年 2月02日至 2月06日
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104年1月5日 下午5時前
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103年12月23日
下午5時前
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梯次二
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104年 2月09日至 2月13日
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活動時間:週一至週五,上午9時至下午6時。(週六、週日不上課)
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梯次
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國中
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日期
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時間
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地點
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梯次一
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金華國中
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2015年1月17日 (六)
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晚上20:00-20:45
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英國文化協會辦公室
臺北市信義路五段106號二樓A2
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梯次二
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中文姓名(例潘小明)
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英文姓名(例Peter Pan)
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就讀學校/年級 (僅受理102學年度就讀6-8年級學生報名)
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出生日期:(西元年20xx年)
年 月 日
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身分證字號:
(請務必填寫,以辦理保險)
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健康狀況:□ 良好 □ 有特殊疾病,
請說明:
注意事項:
凡患有心臟病、氣喘病、高血壓、癲癇症、糖尿病、嚴重感冒發燒、亞斯柏格症或其他特殊疾病,請特別註明。若不適合參加活動者,請勿報名;如違規定應自行負責。
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學員每日回家方式:
□ 1. 家人至校門口接送
自行搭捷運或公車
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性別:□男 □女
身高: 公分
體重: 公斤
血型:
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飲食特殊要求事項: □ 一般 □ 素食 □ 其他特殊說明,請說明:
家長手機:父:_________________________母:_________________________________
家長E-mail:父:_________________________母:_______________________________
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報名梯次與日期:(請勾選一場)
梯次一:2月02日−2月06日
□ 金華國中
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梯次二:2月09日−2月13日
□ 金華國中
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是否就讀英國文化協會的英語班?
□是,現在正在就讀 □否 □曾經就讀過
是否參加說明會? □是 □不用
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參加動機(可複選):
□ 1.地點吸引人 □ 4.老師推薦
□ 2.全英文活動 □ 5.信任教育局與英國文
□ 3.活動安排豐富 化協會品牌
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您從何處得知英國文化協會「青少年英語體驗夏令營」訊息?(可複選)
□ 1. 親友介紹 □ 7. 電台廣告
□ 2. 海報 □ 8. 英國文化協會網站
□ 3. 學校網站 □ 9. 教育局討論區
□ 4. 傳單/夾報 □ 10. 臉書Facebook
□ 5. 簡訊 □ 11. 網路或討論區
□ 6. 報紙 □ 12. 其他 __________
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(商店代號:359650985 英國文化協會教育文化中心)
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TEL: 02 8722 1000 FAX: 02 8786 0358
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持卡人姓名:中文_________________
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身分證字號:_________________
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□ VISA □ MASTER □ JCB (僅接受Visa, Master, or JCB卡)
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卡號Credit Card No.
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(請務必填寫)
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卡背後末三碼
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(請務必填寫)
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有效期間Valid Dates
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月(M) 年(Y)
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持卡人簽名Signature
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信用卡授權核准號碼
( 請勿自行填寫 )
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消費日期 Date
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______ 年 (Y) 月 (M) 日 (D)
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消費金額 Sales Amount
(請勾選合適金額)
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□ 活動費用每位學員為NT$6,000新台幣 : 陸仟元整
(請務必以國字正楷填寫,範例:壹貳參肆伍陸柒捌玖拾零)
□ 同時報名兩梯次,享有10%折扣。
活動費用每位學員為NT$ 10,800新台幣 : 壹萬零捌佰元整
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{{ $t('FEZ003') }} Invalid date
{{ $t('FEZ005') }} 84|